東北支部
教育研修会

私たち歯科衛生士は日常的に、経験から得られた臨床感を頼りに歯周基本治療、さらには歯周安定期治療(SPT)を行っていますが、その時に歯周組織ではどのような変化が起こっているのでしょうか？幸運なことに、月刊デンタルハイジーン（医歯薬出版）2024年1月号からの連載で、下野正基先生に歯周治療の症例を通して、臨床的な疑問を病理的な基礎知識で解説していただく機会に恵まれました。その連載から、歯科衛生士の立場からの素朴な疑問を下野先生に質問をします。
１．歯周治療における歯肉の変化
１）「濡れた歯肉と」と「乾いた歯肉」
スケーリングやルートプレーニングのタイミングを試行したケース
２）歯の移動
歯肉の炎症の改善により歯が水平的移動したケース
３）歯肉のクリーピング
適切なブラッシングなどにより退縮した辺縁歯肉がクリーピングしたケース
などの症例を通して歯科衛生士が臨床で遭遇するさまざまな症例の背景にある病理的な知識を解説していただき、臨床を深めるためのアドバイスとなれば幸いです。
２．SPT期にかかわるリスクファクター
　歯周治療には「治癒はあっても完治はない」という面があるため“再発の可能性”を考慮し
病状の安定を維持する必要があります。SPT期は、基本的には炎症がコントロールされているという前提で進められますが、「歯周病を増悪させる外傷力」のサインを見逃さない心構えが肝要であり、口腔内の“取扱説明”についてもお話しさせて頂きます。

歯科医師および歯科衛生士から寄せられる臨床の疑問に基礎が答えます。

①2017年のAAP/EFPによる新分類から何がみえてくるか？
②臨床的に健康な歯周組織とは？
③ポケットデプスよりBOPが重要であるわけは？
④歯周ポケット内では何が起こっているのか？⑤濡れた歯肉、乾いた歯肉、の病理学的意味は？
⑥炎症と歯の移動の関係は？
⑦歯周組織はどのように再生するのか？
⑧上皮性付着は結合組織性付着に置換されるか？
⑨歯周基本治療のみで付着が回復するという臨床的エビデンスはあるのか？
⑩肉芽組織は残すべきか掻爬すべきか？
⑪リグロス（FGF-2）再生療法を成功させるコツは？
⑫組織再生に必須の因子は何？
⑬補綴物マージンの考え方が変わるってどういうこと？
⑭筋線維芽細胞の臨床的意義は何？
⑮クリーピングアタッチメントが起こる機序は？
⑯インプラント周囲骨はどのようにリモデリングされるか？
⑰オッセオインテグレーションとは？
⑱インプラントではなぜ丼状の骨欠損が生じるのか？
⑲インプラントが排除されないのはなぜか？
⑳ジルコニアインプラントの特徴は？

などについて最新情報を解説します。

演者は、下野正基先生に心酔しており会員の皆さまに“病理・基礎知識の面白さ”をお伝えしたく、講師の組み合わせを企画いたしました。特に“肉芽の科学”は面白く、“肉芽”を制することが歯科臨床のレベル向上につながると考えています。下野先生は、東京歯科大学の名誉教授に成られてから私ども臨床家のさまざまな疑問に対して基礎が答えるという立ち位置で積極的に講演をされ、そこで得られた情報を元に精力的に数冊の本にまとめられました。その集大成が「決定版 治癒の病理、臨床の疑問に基礎が答える」（医歯薬出版、2022年）と「肉芽の科学と臨床　ペリオ・抜歯・エンド・GBR・インプラント周囲炎での対応」（クインテッセンス出版、2021年）です。私は「決定版治癒の病理」ではインプラント周囲炎の症例提示や「肉芽の科学と臨床」では分筆させてもらい、沢山の新しい知識を教えて頂きました。今回は、臨床症例を通して歯周炎とインプラント周囲炎について素朴な疑問を下野先生に質問をします。
１．歯周炎と肉芽
１）歯周組織再生剤　FGF-2(リグロス🄬)を用いた歯周外科手術の再生機序
２．インプラント周囲炎と肉芽
１）オッセオインテグレーションによる骨再生機序
２）インプラント周囲骨のリモデリング
３）リモデリング機序の破綻から引き起こされるインプラント周囲炎
など外科手術症例を提示し病理的基礎知識を深めると共に、歯周炎とインプラント周囲炎の外科手術の対応法についても解説いたします。

歯科医師および歯科衛生士から寄せられる臨床の疑問に基礎が答えます。

①2017年のAAP/EFPによる新分類から何がみえてくるか？
②臨床的に健康な歯周組織とは？
③ポケットデプスよりBOPが重要であるわけは？
④歯周ポケット内では何が起こっているのか？⑤濡れた歯肉、乾いた歯肉、の病理学的意味は？
⑥炎症と歯の移動の関係は？
⑦歯周組織はどのように再生するのか？
⑧上皮性付着は結合組織性付着に置換されるか？
⑨歯周基本治療のみで付着が回復するという臨床的エビデンスはあるのか？
⑩肉芽組織は残すべきか掻爬すべきか？
⑪リグロス（FGF-2）再生療法を成功させるコツは？
⑫組織再生に必須の因子は何？
⑬補綴物マージンの考え方が変わるってどういうこと？
⑭筋線維芽細胞の臨床的意義は何？
⑮クリーピングアタッチメントが起こる機序は？
⑯インプラント周囲骨はどのようにリモデリングされるか？
⑰オッセオインテグレーションとは？
⑱インプラントではなぜ丼状の骨欠損が生じるのか？
⑲インプラントが排除されないのはなぜか？
⑳ジルコニアインプラントの特徴は？

などについて最新情報を解説します。

１、諸言
　根分岐部病変を伴う重度歯周炎は，歯を喪失する大きなリスクファクターである．また歯牙の動揺や欠損により，咀嚼機能障害や審美障害がある場合は，歯周状態に配慮した補綴治療を行う必要がある．今回は,これらに配慮して治療を行い良好な経過を得た症例を報告する．
２、症例
　患者：65歳女性　　主訴：歯周病を完全に治したい
　全身的既往歴：特記事項なし
　歯科的既往歴：歯科を受診するようになったのは，30歳代になってからという．う蝕治療が中心であったようで，疼痛があった場合に歯科を受診し，修復・補綴治療が終わると通院をやめるということが続いた．これまでの抜歯原因は覚えていない．最近，歯の動揺やブラッシング時の出血などの症状から，自身が歯周病ではないかと感じていたが，かかりつけ医院では満足のいく説明および対応をされなかったため，転院を決意し当院へ来院された．これまで歯周病について説明および治療は受けたことはないとのこと.
　口腔内所見：臼歯部を中心に，歯肉の発赤および退縮を認めた．24はう蝕により残根状態であった．25に歯根破折線を認めた．37は前医による治療途中で仮封状態であった．24・37に動揺を認めた．大臼歯による咬合が右側しか存在せず，咀嚼障害を生じていた．両側とも犬歯誘導が存在し，側方運動時の咬合干渉は認めなかった．
３、診断
広汎型重度慢性歯周炎　ステージⅢ　グレードC　　　
歯牙の動揺および欠損に起因する咀嚼機能障害・審美障害
4,治療経過
　根管治療および保存不可能歯の抜歯と並行して，歯周基本治療を行った．欠損部に対しては暫間補綴装置を装着し，咀嚼機能の回復を図った．再評価検査で，大臼歯部に，根分岐部病変と深い歯周ポケットが残存したため歯周外科治療を行うこととした．ヘミセクションやルートセパレーション，トンネリング等を含めた歯周外科治療を行い歯周ポケットは改善が認められた．下顎左側臼歯部の天然歯台の暫間ブリッジの動揺が残存してしまったため，後方歯を抜歯しインプラントによる補綴治療を行った．現在，治療後約7年になるが良好に経過している．
５、考察
　本症例では，歯周外科を含む徹底的な歯周治療により感染除去を行い，ブリッジやインプラントを用いて口腔機能回復治療を行った．現在，ＳＰＴ移行後, 約7年が経過するが，歯周組織およびインプラント周囲組織は安定している．感染除去と咬合状態を考慮することで，根分岐部病変を伴う重度歯周炎に罹患した歯牙であっても保存できる可能性が示唆された．

１、諸言
　日本人の歯肉退縮の有病率は76%と非常に高い. 実際に日々の臨床の現場で目にしない日はないと言っていいだろう. 歯肉退縮は炎症性と非炎症性とに大別されるが, これはプラークコントロールが悪い患者にも良好な患者にも起こりうる疾患であることを意味している. この事も患者数の多さに関連があるだろう. 歯肉退縮への対応法は種々存在するが, その中の一つとして根面被覆術は実施頻度, 効果, 共に高いものと思われる. ひと口に根面被覆術といっても複数の種類が存在し, その選択には苦慮する事も多い. 切開, 剥離, 縫合をそれぞれどの方法を用いるかで術式名が決定する. 今回は縫合の段階においてフラップ弁の位置を考慮した症例を報告する.
２、症例
　患者：72歳女性　　主訴：歯がしみる
　全身的既往歴：特記事項なし
　歯科的既往歴：9年前より当院にて歯周治療, 補綴治療を含む全顎的な歯科治療を行い, メインテナンスを継続している.
　口腔内所見：一部深いポケットが存在するものの, PCRも安定しており急性所見などは認めない. 42,43には以前より歯肉退縮を確認していたが, 症状もなく患者も治療を望まなかったので, 経過観察を継続していた. 今回のメインテナンス時に「歯がしみる」との訴えがあった.
３、診断
　42, 43歯肉退縮　Millerの分類class3 Cairoの分類RT3
4,治療経過
　メインテナンス中でありPCRも不良とは言えないが, 不適切及び過度のブラッシングをしている可能性があったため, 再度口腔衛生指導を行った.
その後に口蓋から採取した結合組織を用いた歯肉弁歯冠側移動による根面被覆術を行った. 術後もメインテナンスを継続し, 治療結果も良好に推移している.
５、考察
　根面被覆術を行う際の歯肉弁歯冠側移動は, フラップ弁の位置付けをどの位置に設定するのかによって, 結果が大きく左右される. 根面被覆術は, 術式の選択, 既存歯肉の厚み, 移植する結合組織の質と量など考えるべき事項が多いが, その中でもフラップ弁の位置付けは重要ではないかと考えている.

歯周治療を的確に進めることによって、probing depthの減少やprobing attachment levelでの付着の獲得が得られますが、破壊された歯周組織を完全に復元することは不可能です。近年の再生治療の進歩により、炎症によって破壊された歯周組織を元の健康な状態に回復させるという目標に近づきつつあります。さらに、検査技術の進歩、抗菌治療やレーザーの応用が加わり、多彩な歯周治療が可能となりました。また、歯周治療の知識と技術は、インプラント治療の最大の合併症であるインプラント周囲疾患の予防と治療に大きな力を発揮します。今後の歯科治療を進める上で、歯周治療の知識と技術の習得が不可欠です。
歯周炎は慢性歯周炎と侵襲性歯周炎に分けられていましたが、2017年AAP・EFP World Workshop 以来、歯周炎に統一されました。これまでの慢性歯周炎は生活習慣に大きく影響を受けますが、侵襲性歯周炎は遺伝的要因が深く関わってくると考えられています。近年、歯周病に対する遺伝的アプローチが積極的に行われ、いくつかの関連遺伝子が明らかとなりました。また、歯周病の最大の局所的病原因子であるプラーク細菌について、非特異細菌説、特異細菌説、さらに、レッドコンプレックスの時代からディスバイオーシスの時代へと変遷を続けています。
口腔と全身との関連性が科学的に追求され、歯周病が全身疾患に密接に関係していることが次第に明らかにされています。心血管疾患の病態の本質は、血管内皮に生じた傷害に対する炎症反応であり、慢性炎症を惹起する細菌に感染すると、末梢血管が直接傷害され動脈硬化の発症につながります。歯周病原細菌の感染によって血管壁に炎症が起こり、その結果新生内膜の肥厚や心筋虚血後の修復機転に異常をきたす可能性が示唆されています。糖尿病は、歯周病の修飾因子であり、糖尿病の重症化が歯周病の病態に悪影響を与えることが広く知られています。糖尿病患者は、歯周病原細菌に対する易感染性により歯周病に罹患しやすく、治癒しにくいと考えられています。最近の研究では、重症な歯周病患者は歯周局所で炎症性サイトカインが持続的に産生され、インスリンの作用を阻害するため、糖尿病が重症化しやすいと考えられています。また、２型糖尿病患者では、抗菌薬の局所投与を併用した歯周治療により、血糖コントロールが改善（血中HbA1c値が低下）することが報告され、注目を集めています。また、妊娠過程において妊婦が重症な歯周病に罹患していると、早産や低体重児出産の危険率が増加します。
周術期の歯周治療を中心とする口腔機能管理が手術後の誤嚥性肺炎等の予防や合併症予防、さらにはがんにおける化学療法や放射線治療による口腔内の疾病を軽減する支持療法であることが医療関係者の中で知られるようになりました。
これからの歯科医療は単なる局所的な治療の提供ではなく、全身の健康へ大きく貢献しなければなりません。超高齢社会において健康長寿社会を実現するためには、歯周病を予防し歯周治療を積極的に行うことにより、口腔の健康管理を通した全身の健康増進に寄与することが必須です。

Ⅰ．はじめに
歯周組織の破壊を増悪する因子としてブラキシズムがある．ブラキシズムを伴う歯周炎の治療には，炎症のコントロールだけでなく，歯周組織に外傷性因子が作用しないように配慮しなければならない．今回，ブラキシズムにより歯周炎が増悪したと考えられる患者に歯周治療およびインプラント治療を行なったので報告する．
Ⅱ．症例の概要
患者：58歳，男性.　初診：2018年５月
主訴：左下の被せ物が外れた，右上の被せ物がこわれ咬んだ時に違和感がある，左上がしみる，左顎の音がなる．
全身的既往歴：特記事項なし
歯科的既往歴：2年前まで被せ物や虫歯の治療で通院
診査所見：PCR：76.04%，PPD4mm以上：84.03%，BOP(＋)：56.25%．全顎的に咬耗，補綴物の不適，前歯部歯間離開を認めた．X線所見から，17，27，24，46に垂直性骨吸収，全顎的に歯根膜腔の拡大を認めた．
Ⅲ．診断名
広汎型慢性歯周炎（ステージⅣグレードB）
Ⅳ．治療計画　
①歯周基本治療／②再評価／③歯周外科処置／④再評価／⑤口腔機能回復処置／⑥SPT
Ⅴ．治療経過　
歯周基本治療は，TBI，SC，RP，咬合調整（斬間義歯，テンポラリークラウン），禁煙の指導を行い，保存不可能な17，27，46の抜歯を行なった．再評価後，歯周外科処置とインプラントの埋入処置を並行して行なった．歯周外科処置は24にトラフェルミンを使用した再生療法を行なった．再評価後にプロビジョナルレストレーションによる咬合，顎機能の状態を確認し最終補綴を装着した．また，治療期間中はナイトガードを着用し，SPT移行後も使用を継続している．
Ⅵ．まとめおよび考察　
本症例は，ブラキシズムにより咬合高径が低下し，全顎的に歯周炎が進行したと考えられる．歯周治療，インプラント治療および補綴治療によりバーティカルストップを確立し，臼歯部をディスクルージョンするようガイドを付与，ナイトガードを使用してブラキシズムに対する力のコントロールを行った．今後も定期的にメインテナンスを行い咬合の確認をすることが必要である．

１、諸言
　日本人の歯肉退縮の有病率は76%と非常に高い. 実際に日々の臨床の現場で目にしない日はないと言っていいだろう. 歯肉退縮は炎症性と非炎症性とに大別されるが, これはプラークコントロールが悪い患者にも良好な患者にも起こりうる疾患であることを意味している. この事も患者数の多さに関連があるだろう. 歯肉退縮への対応法は種々存在するが, その中の一つとして根面被覆術は実施頻度, 効果, 共に高いものと思われる. ひと口に根面被覆術といっても複数の種類が存在し, その選択には苦慮する事も多い. 切開, 剥離, 縫合をそれぞれどの方法を用いるかで術式名が決定する. 今回は縫合の段階においてフラップ弁の位置を考慮した症例を報告する.
２、症例
　患者：72歳女性　　主訴：歯がしみる
　全身的既往歴：特記事項なし
　歯科的既往歴：9年前より当院にて歯周治療, 補綴治療を含む全顎的な歯科治療を行い, メインテナンスを継続している.
　口腔内所見：一部深いポケットが存在するものの, PCRも安定しており急性所見などは認めない. 42,43には以前より歯肉退縮を確認していたが, 症状もなく患者も治療を望まなかったので, 経過観察を継続していた. 今回のメインテナンス時に「歯がしみる」との訴えがあった.
３、診断
　42, 43歯肉退縮　Millerの分類class3 Cairoの分類RT3
4,治療経過
　メインテナンス中でありPCRも不良とは言えないが, 不適切及び過度のブラッシングをしている可能性があったため, 再度口腔衛生指導を行った.
その後に口蓋から採取した結合組織を用いた歯肉弁歯冠側移動による根面被覆術を行った. 術後もメインテナンスを継続し, 治療結果も良好に推移している.
５、考察
　根面被覆術を行う際の歯肉弁歯冠側移動は, フラップ弁の位置付けをどの位置に設定するのかによって, 結果が大きく左右される. 根面被覆術は, 術式の選択, 既存歯肉の厚み, 移植する結合組織の質と量など考えるべき事項が多いが, その中でもフラップ弁の位置付けは重要ではないかと考えている.

【はじめに】狭小な支持骨の歯を有する広汎型慢性歯周炎患者に対して，大臼歯部にインプラントを埋入後M.T.M.を行いプロビジョナル・レストレーションにて経過観察，反対側はスプリット・クレストを用いたインプラント埋入を行った．適切な臼歯離開獲得のため，矯正治療によるV字型歯列弓の改善ならびに咬合平面の修正，適切なガイドの付与により左側方運動が可能になり，良好な予後が得られたので報告する．
【初診】2012年11月
【患者】54歳・女性
【主訴】しっかりと噛めるようにインプラントで治してほしい，前歯のかぶりが欲しい．
【現病歴】歯周治療を中心に治療をしていたが，インプラント治療を希望されたので通院していた歯科医院より紹介され来院．
【診査・検査所見】PSは12％と良好だが，B.O.P.陽性率40％，4mm以上のポケット29％であった．左下5番は支持骨が狭小で極度の近心傾斜を呈していた．また右下臼歯欠損部歯槽頂の骨幅は3mm弱であった．さらに、下顎を左側に動かすことが不可能であった．
【診断】広汎型慢性歯周炎ステージⅡグレードA、下顎臼歯部欠損
【治療計画】1）歯周基本治療　2）再評価　3）インプラント埋入，プロビジョナル・レストレーション 4）矯正治療　5）再評価　6）口腔機能回復治療　7）再評価　8）メインテナンス
【考察・まとめ】狭小な支持骨の傾斜歯に対して遠心にインプラントを埋入後M.T.M.を行いプロビジョナル・レストレーションにて咬合機能を付与し、経過を観察した．狭小な顎提に対してスプリット・クレストを伴うインプラント埋入により咬合支持を獲得できた．さらに咬合治療により不能であった左側方運動も可能となった。プラーク･コントロールは安定しているので分岐部病変を有する右下7番を中心にメインテナンスで経過を追っていきたい。

現在はペリオのコントロールがされていない歯の補綴治療は長期健康維持は困難、ということは周知となっています。Perio-Prosthodontics、私共が歯科医になった４０年前は、日本ではまだペリオと補綴治療の連携は重要視されていませんでした。
健全な歯であれば、ピーナッツをカリカリ噛み砕くことができます。それを口腔外、例えばまな板の上にピーナッツを置いて飲み込める位の状態まで粉砕しようとしたら、金槌が必要かもしれませんし、腕の筋肉もけっこう使うでしょう。かなりの力であることがわかります。歯と歯は容易に粉砕していますが、そのためには顎口腔系で咀嚼筋と顎関節が健全に連動し動き、歯周組織が歯を支えることが出来る状態であることでなされています。動くことで機能し、力が生じますが、咀嚼は生命維持に必要な荷重ですから、正常な組織では耐久可能なはずです。そしてまた、生理的で適正な荷重は、生体はそれなりに必要ともされています。
適性な荷重を越えた力が加われば、生体には負荷（バイオメカニカルストレス）となり、顎口腔系の組織が破壊される可能性があります。メカニカルストレスにより顎関節、咀嚼筋に影響したり、歯が欠けたり、歯周組織に影響したり・・・と。しかし、この力（咬合）と歯周組織への影響に関しては、グローバルに見ても長く咬合による歯周組織への影響否定論の方が多いことは認識しています。
私共は、一般臨床家（GP）です。歯周病の専門医ではありませんが、歯周病は日々の臨床で切り離すことが出来ません。また、クラウンの調整にしても咬合とも関わっています。GPは顎口腔系の様々な組織全般に関わらざるおえないのです。
歯周病と咬合について、４０年を越えた臨床医としての経験から話させていただきたい思っています。

歯周治療は原因となるデンタルプラークおよび歯石等の炎症性因子の除去に始まりますが、診査・診断を基に歯周基本治療・歯周外科手術・メインテナンスの流れに沿って進められます。歯周基本治療では原因除去を主とした“機械的アプローチ” とりわけスケーリング・ルートプレーニングが基本となります。歯肉炎または軽度歯周炎では歯周基本治療で十分に治癒しますが、深い歯周ポケットを呈する中程度歯周炎以上では歯周基本治療のみでは病態の治癒は困難となります。歯周基本治療後の再評価でプロービング深さが4mm以上は“歯肉剝離掻爬術”の適応症です。さて皆さんは4mm以上の歯周ポケットに対してどのように対応しているでしょうか。何らかの歯周外科手術をしていますか？ 現状はほとんどの場合、メインテナンスに移行しているのでないでしょうか。ある日気が付けば骨吸収がさらに悪化していたという経験はありませんか？
歯周治療の理想的な目標は、失われた歯周組織を再生することです。すなわち再生療法によって歯周ポケットを減少し歯槽骨を再生することです。再生療法は、1960年代初頭から現在に至るまでの半世紀の間に目覚しい進歩を遂げ、長い歴史的変遷の中でその概念および術式は確立され、歯周治療には欠かせない手技となりました。またインプラント治療も咬合機能を再構築するための必須オプションになっています。高い予知性に裏付けられたインプラント治療は全顎無歯顎患者はもちろん、天然歯が混在する部分欠損および単独歯欠損にまで適応されるようになりました。欠損部分の歯槽骨量は様々ですが、インプラントを埋入するためには歯槽骨の十分な幅と深さが必要です。安心安全なインプラント治療のためは十分な歯槽骨を再生することが大切です。
そこで今回、日々の臨床で遭遇する歯周病罹患者に対し、歯周治療の流れを理解し歯周外科手術、再生療法そしてインプラント治療を行うための見解および手技について解説したいと思います。

　認定歯科衛生士取得セミナーはこれから日本臨床歯周病学会認定歯科衛生士を取得予定の衛生士向けの講演会となります。参加資格は東北支部所属歯科衛生士のみとなります。認定歯科衛生士を目指しているならば、ぜひご参加してください。合格のポイントと質疑応答の対策など、具体的に説明いたします。今回の研修会でケースプレゼンテーションをされると、認定資料提出の症例数が減ります。本来5症例提出のところ、2症例免除の3症例提出になります。認定試験時には必ずプレゼンテーションをしなくてはなりませんので、本番の練習も兼ねて発表することをお勧めいたします。アドバイスが欲しい方もご相談ください。

未定

未定

認定歯科衛生士取得セミナーはこれから日本臨床歯周病学会認定歯科衛生士を取得予定の衛生士向けの講演会となります。認定歯科衛生士を目指しているならば、ぜひご参加してください。合格のポイントと質疑応答の対策など、具体的に説明いたします。