九州支部
教育研修会

重度の歯周疾患罹患歯，大きな根尖病変を有する歯，骨縁下深くに及ぶ齲蝕歯など，抜歯か保存かの判断に苦慮する歯に対しては，近年，以前に比べて早期に抜歯のうえインプラントが適応されることが多くなったように思われる．確かに，保存の難しい歯を無理に残した結果，術者が経過対応に苦慮するばかりか患者も大変な思いをするといった症例は少なくなく，一方でインプラントの予知性が10～20年前とは比べものにならないほど高くなっている現状では，インプラントの適応を早期に判断することが必ずしも悪いことだとは言えないかもしれない．
しかしながら，初診時に保存不可能と思われた歯が，初期治療あるいは歯周外科といった治療を経た再評価の段階で保存可能となる例も，臨床経過を丁寧に追いかけている歯科医師であれば経験しているところであり，保存か抜歯かの判断は一定の治療介入とその再評価の結果下しても遅くないという考え方も成り立つ．特に若い歯科医師にとっては，たとえ教科書的には抜歯と判断されるような歯であっても，いったんは残す努力をしてみないことには，歯の保存の限界を真の意味で理解することはできないのではないかとも思う．
そこで今回，保存か抜歯かの判断に苦慮する症例への対応とインプラントについて、本音のディスカッションをしてみたい。

　歯周治療には、外科的歯周治療と非外科的歯周治療がある。そして歯周治療の
ファーストステージは、常に非外科的歯周治療（歯周基本治療）である。また、
再発のリスクが必ずあることから、完治のない病気といわれる歯周病には、
定期的な非外科的歯周治療（サポーティブペリオドンタルセラピー）が必須と言われる。
　このように、歯周治療において、幅広く必要とされる非外科的歯周治療のスキル
や知識は、歯周治療の成功に大きく関わる。また、非外科的歯周治療の精度の高さは、
外科的歯周治療の成功率を向上させると同時に、そもそも外科的歯周治療の必要性を
減じる事もありうる。
　高齢者率の上昇に伴い、有病者も増加するこれからは、非外科的な治療で、
寛解、治癒に導くことのできる技術は、ますます歓迎されるであろう。また、
外科的治療も、侵襲のミニマムな術式に進化してきている。その事は、血餅の保持
や、創部の安定にも有利に働き、その点は非外科的歯周処置（歯肉縁下デブライドメント）
においても同様である。
　非外科的歯周処置は、切開、剥離、縫合といったスキルは必要としないが、
非常に狭く不自由な術野で、的確で繊細な手技が必要とされる、難易度の
高い処置と考える。本日は、非外科的歯周処置での失敗症例も含めて供覧し、非外科的
歯周治療について考えてみたい。

歯周病に罹患した天然歯の治療の際、大半は、歯周基本治療で対応できるが、歯周組織再生療法などの歯周外科を行うことも必要である。歯周組織再生療法には基本的な手技やフラップデザインの選択など様々なレシピが存在する。また同じレシピで治療を行ったとしても歯肉の状態や骨欠損の状態などの違いによってその治療の成功率が変わってくる。一方で、患者のライフステージを考慮して歯周病の診断を行い、患者に客観的に提示共有した状態で治療を進め、よりその患者に必要な治療の介入時期や方法を選択することが、治療の成功に繋がると考えられる。今回、再生療法の基本的な手技の側面と、ライフステージを考慮した治療の介入について症例を交えて発表したい。

　歯周炎の際に認められる垂直性骨欠損は病的骨吸収であり、口腔内細菌に対する宿主の免疫応答によって引き起こされる組織破壊である。この骨吸収の波及は歯根間距離や周囲歯槽骨の厚み、および歯根形態等に左右される傾向にあり、複雑な形態を呈すこともある。また、骨欠損形態は、その欠損を取り囲む骨壁の数で1壁〜4壁に分類される。その治療方法としては、①歯周組織再生治療、②歯周外科治療（骨整形、骨切除を伴う）、③自然挺出、矯正的挺出、④抜根、抜歯、⑤非外科的治療が挙げられる。これらの中で、①歯周組織再生療法の適応については、AAP（アメリカ歯周病学会）による垂直性骨欠損に対するPractical applicationsでの報告（ディシジョンツリー）を参考基準としたい。一方で、垂直性骨欠損とは骨吸収形態の結果と捉えた場合、骨吸収を発症し歯周ポケットを形成する他の要因との鑑別診断も念頭においておく必要がある。今回は、歯周炎罹患歯に対して、歯周外科治療が必要であると判断後に、治療方法として歯周組織再生療法を選択した症例の術式と結果を提示し、考察を述べさせていたく。

むし歯菌も歯周病菌も口腔常在菌です。常在菌は追い出せません。しかし、この2つの疾患の予防と治療は可能です。それは病因を除去することです。最新病因論をお話します。
① う蝕と歯周病の原因：う蝕や歯周病の原因はdysbiosisです。dysbiosisとは、周囲環境（栄養、温度、ｐH、嫌気度）の変化によって悪玉菌が増加し、バイオフィルムが高病原化する現象のことです。
② う蝕の発生：食事の度に発酵性糖質（ショ糖、果糖、ブドウ糖、デンプン）が口腔内に入り、それを摂取したう蝕原菌は活性化し、酸を排泄し、バイオフィルムは酸性に傾きます。これがう蝕のdysbiosisです。う蝕のdysbiosisは食事の度に起こっています。
③ 歯周病の発生：バイオフィルム細菌の栄養共生などによる歯周病関連細菌種のdysbiosisが原因です。特に、血液中の栄養分はバイオフィルムの病原性を大幅に高めるため、歯周ポケットからの出血は主病因です。歯周病のdysbiosisは数か月から数年かけて起こります。
④ う蝕と歯周病の治療法：バイオフィルムに供給される栄養を絶つことによりdysbiosisは解消され、病因は除去されます。その詳細をお話しさせて頂きます。
⑤ バイオフィルムの病原性を見分ける術：患者ひとり一人に合わせた歯周管理で無駄な労力を省けます。
⑥ 治すSRP：手首前腕運動、手指屈伸運動、そしてあまの式SRP
⑦ インプラント周囲炎の予防、歯周病にいい食品のトピックもお楽しみに。