九州支部
教育研修会

　21世紀に入り，もうすぐ四半世紀が経とうとしている．予防先進国において，歯は多く残せるようになり，欠損が少なくなった．また，歯周病もよくコントロールされるようになり，減少傾向が見られる．しかし，本邦においてはまだまだ歯周病は増加傾向にあり，歯が残せるようになってきているものの，疾病のコントロールがうまくいっているとは言えないのが現状である．
　最近流行りのAIテクノロジーでChat GPTが有名だが，AIに21世紀に期待される歯周治療を聞いてみると，★バイオテクノロジーの進歩 ★ゲノム医療の応用 ★デジタル技術の進化 ★ナノテクノロジーの活用 ★遠隔治療の発展　という答えが返ってきた．確かにこれらのうちのいくつかはすでに実用化され，患者に恩恵を与えている．しかし我々はAIにすべての答えを委ねるわけにいかない．AIの意見はあくまで参考として，私なりに現在歯周治療に起こっている進化を考えてみた．我々ヒトが作り上げてきた世界における歯周治療の進化は　★非外科的治療における治療時間の短縮　★切開，縫合など，治療術式の洗練　★大きく歯肉弁剥離を行っていた歯周外科の範囲がより小さくなることによる外科的侵襲の減少　★歯周形成外科と歯周組織再生療法の進化　などが挙げられるであろう．つまり， 20世紀の治療と比べ，低侵襲で成功率の高い治療に加えて，予知性高く審美性の改善も可能となってきたことが大きな変化といえる．これらは患者から求められてきたことに対する現在までのヒトの答えのように思われる．
　本日は，“21世紀の今，歯周治療に何が求められているのだろう？”にフォーカスをおきながら，非外科的歯周治療から，以前なら確実に抜歯と考えられた歯周炎罹患歯における保存まで，DH，Drのどちらの学びにもなるような話をさせていただければと思う．

　歯周病は歯周組織の炎症に起因する疾患であり、進行すると大なり小なり歯周組織破壊が起こる。歯周外科は歯周病の進行により損なわれた歯周組織の健康を回復しメインテナンスしやすい環境を構築する目的で行う。今回、歯周外科における術式選択を病態診断と治療目標に基づいて検討したい。
　まず、病態把握のため歯周組織の状態を正確に評価することが不可欠である。口腔衛生状態、骨欠損形態、PPD、BOP、歯肉歯槽粘膜の状態などが含まれる。病態診断は、個別の症例に適した治療戦略を立てる基盤となる。
歯周外科の目的を達成するために、病態を踏まえ術後どのような治癒形態を目標にするのかを決め、歯周外科の術式を検討する。その際患者の期待値や生活習慣などのナラティブな要素、術者側の要素も合わせて検討する必要がある。
　病態診断と治療目標に基づいて、歯周外科の術式選択をどのように行ったか症例を通じ提示したい。

　Enamel Matrix Derivative（EMD、エムドゲイン®）のコンセプトは、幼弱ブタの下顎歯胚から抽出・精製したヘルトビィッヒ上皮鞘から分泌されるエナメルマトリックスタンパク質を歯根象牙質に付着させることでセメント芽細胞を誘導し、歯根形成期に生じる歯周組織発生のうち特にセメント質とシャーピー線維の形成を模倣する歯周組織再生療法（Peridontal tissue Regeneration）であることは周知のことであろう。日本での発売当時は、エナメルマトリックスタンパク質のバイアルに溶解液であるプロピレングリコールアルギネート（PGA）を加え使用していたが、現在は安全性向上のため熱処理工程が加えられたシリンジ形態のエムドゲイン®ゲルとして利用されている。
　EMDは、垂直性骨欠損に対する歯周組織再生療法として当初は単独使用が基本であった。しかし、骨欠損形態によりEMDが維持しにくい場合には、骨移植材や細胞遮断膜を併用することが有用であるとされる。また、現在では垂直性骨縁欠損だけでなく根面被覆や骨誘導再生療法（Guided Bone Regeneration）などにも広く応用されている。
　EMDは、1995年に欧州で承認を受けた後、国内では1998年に認可され現在25年以上が経過している。その間GEM21やリグロスなど様々な再生材料が開発されているが、私自身は最も信用できる再生材料はやはりEMDであると考えている。今回、症例を通してEMDを用いた歯周組織再生療法について話をしてみたい。

　世界初の歯周組織再生薬、bFGFを有効成分とするリグロス®が発売されてから約5年が経ちました。数多くの症例報告がなされ情報の蓄積は行われて来たように感じますが、まだ十分でなく特性や使い処は模索の最中と言えます。
　どのような症例に使うのが適しているのか？　どんな使い方が有効なのか？　
　bFGFは既存の歯周組織再生材料EMDとは作用や現象が全く異なるため、現存する再生療法の術式や適応症をリグロス®︎に合わせ最適化させる必要があるようにも感じます。
　今回は、私の所属するJACP学術委員会にて行いましたリグロス®の後ろ向き観察研究の結果をもとに、考察されるリグロス®の臨床的な特性の一部を提示させて頂くとともに、おぼろげではあるもののわかってきた「リグロス®が得意とする使いどころ」や「リグロス®︎使用時の術式をどのように最適化するか」について、一部私見を交えますが症例を通じて解説させて頂きたいと思います。

　80歳で20本以上歯を残す８０２０運動によって、歯が多く残っている高齢者は増加したものの、高齢者の歯周病罹患率が上昇している。人生100年時代を迎えて高齢化が進む中、歯周病は歯を失う最大の原因であることから、歯周病の重症化のメカニズムの解明が待たれている。歯周病は歯周病原細菌による感染症で、インターロイキン-17A を産生するヘルパーT細胞のTh17細胞が原因の一つであることに注目されているが、詳しい免疫応答のメカニズムは不明であった。
　最近、我々の研究グループは腸での免疫応答が歯周病の発症と重症化を引き起こす仕組みをマウスで解明した。歯周病原細菌をマウスの腸に入れると、腸のパイエル板から歯周病原細菌が取り込まれて、歯周病原細菌に応答するTh17細胞（責任Th17細胞）が腸で活性化することを見出した。その後、責任Th17細胞は腸から歯周病原細菌が感染している歯肉へ移動して、歯周病の重症化を引き起こしていた。一方、無菌マウス（腸内細菌がいない）では、責任Th17細胞は活性化されず歯周病が起こらなかったので、腸内細菌が歯周病の重症化に関わっていることが分かった。今後の検証により、腸内細菌をターゲットとした薬剤や整腸剤による新しい歯周病の予防法と治療法の開発が期待される。

　重度の歯周疾患罹患歯，大きな根尖病変を有する歯，骨縁下深くに及ぶ齲蝕歯など，抜歯か保存かの判断に苦慮する歯に対しては，近年，以前に比べて早期に抜歯のうえインプラントが適応されることが多くなったように思われる．確かに，保存の難しい歯を無理に残した結果，術者が経過対応に苦慮するばかりか患者も大変な思いをするといった症例は少なくなく，一方でインプラントの予知性が10～20年前とは比べものにならないほど高くなっている現状では，インプラントの適応を早期に判断することが必ずしも悪いことだとは言えないかもしれない．
　しかしながら，初診時に保存不可能と思われた歯が，初期治療あるいは歯周外科といった治療を経た再評価の段階で保存可能となる例も，臨床経過を丁寧に追いかけている歯科医師であれば経験しているところであり，保存か抜歯かの判断は一定の治療介入とその再評価の結果下しても遅くないという考え方も成り立つ．特に若い歯科医師にとっては，たとえ教科書的には抜歯と判断されるような歯であっても，いったんは残す努力をしてみないことには，歯の保存の限界を真の意味で理解することはできないのではないかとも思う．
　そこで今回，保存か抜歯かの判断に苦慮する症例への対応とインプラントについて、本音のディスカッションをしてみたい。

　超高齢社会を迎え、平均残存歯数の増加とともに重度の歯周病に罹患した患者が増えている。何らかの歯周組織のトラブルを経験せずに人生を終える人は皆無と言って過言ではない。近年次々と明らかになった歯周病がもたらす全身の健康への悪影響を考えれば、一人の患者についても、社会からも歯周病治療のニーズは高まるばかりである。
　日々様々な年齢の患者と向き合う中で、私たちがまず目指すのは歯周病の予防や早期発見、早期治療であろう。病状や欠損が進行してからの治療には長い期間と来院回数、時には高額の費用が必要となり患者には大きな負担となっている。そのような状況になる前に、歯周病をいち早く治療しメインテナンスできれば、患者にとって有益である。漠然としたイメージとして歯周病は40歳以上の方が病状を自覚して来院し治療を受けていると認識していたし、社会的にも中高年の病気という認知であるが、実はもっと早い年代で始まっている。前半ではそのことを科学性、すなわちエビデンスレベルを意識して収集したいくつかの文献を紐解き、症例を供覧して考察してみたい。
一方で、ある程度進行して来院する患者が多いこともまた事実であり、歯周病の病状や治療計画には患者の年齢やライフイベント、社会的事情が複雑に絡んでくる現実に直面する。一旦メインテナンスに移行したとしても、年齢を重ねるにしたがって予期せぬ病状悪化への対応を迫られることもある。後半では口腔内環境に変化をもたらす因子について共に学んでいきたい。
　私たちはLife Supportive Periodontal Therapyを通じて患者の人生の様々な局面に寄り添い、口腔と全身の健康維持に寄与する使命を帯びている。

　歯周治療には、外科的歯周治療と非外科的歯周治療がある。そして歯周治療の
ファーストステージは、常に非外科的歯周治療（歯周基本治療）である。また、
再発のリスクが必ずあることから、完治のない病気といわれる歯周病には、
定期的な非外科的歯周治療（サポーティブペリオドンタルセラピー）が必須と言われる。
　このように、歯周治療において、幅広く必要とされる非外科的歯周治療のスキル
や知識は、歯周治療の成功に大きく関わる。また、非外科的歯周治療の精度の高さは、
外科的歯周治療の成功率を向上させると同時に、そもそも外科的歯周治療の必要性を
減じる事もありうる。
　高齢者率の上昇に伴い、有病者も増加するこれからは、非外科的な治療で、
寛解、治癒に導くことのできる技術は、ますます歓迎されるであろう。また、
外科的治療も、侵襲のミニマムな術式に進化してきている。その事は、血餅の保持
や、創部の安定にも有利に働き、その点は非外科的歯周処置（歯肉縁下デブライドメント）
においても同様である。
　非外科的歯周処置は、切開、剥離、縫合といったスキルは必要としないが、
非常に狭く不自由な術野で、的確で繊細な手技が必要とされる、難易度の
高い処置と考える。本日は、非外科的歯周処置での失敗症例も含めて供覧し、非外科的
歯周治療について考えてみたい。

歯周病に罹患した天然歯の治療の際、大半は、歯周基本治療で対応できるが、歯周組織再生療法などの歯周外科を行うことも必要である。歯周組織再生療法には基本的な手技やフラップデザインの選択など様々なレシピが存在する。また同じレシピで治療を行ったとしても歯肉の状態や骨欠損の状態などの違いによってその治療の成功率が変わってくる。一方で、患者のライフステージを考慮して歯周病の診断を行い、患者に客観的に提示共有した状態で治療を進め、よりその患者に必要な治療の介入時期や方法を選択することが、治療の成功に繋がると考えられる。今回、再生療法の基本的な手技の側面と、ライフステージを考慮した治療の介入について症例を交えて発表したい。

　歯周炎の際に認められる垂直性骨欠損は病的骨吸収であり、口腔内細菌に対する宿主の免疫応答によって引き起こされる組織破壊である。この骨吸収の波及は歯根間距離や周囲歯槽骨の厚み、および歯根形態等に左右される傾向にあり、複雑な形態を呈すこともある。また、骨欠損形態は、その欠損を取り囲む骨壁の数で1壁〜4壁に分類される。その治療方法としては、①歯周組織再生治療、②歯周外科治療（骨整形、骨切除を伴う）、③自然挺出、矯正的挺出、④抜根、抜歯、⑤非外科的治療が挙げられる。これらの中で、①歯周組織再生療法の適応については、AAP（アメリカ歯周病学会）による垂直性骨欠損に対するPractical applicationsでの報告（ディシジョンツリー）を参考基準としたい。一方で、垂直性骨欠損とは骨吸収形態の結果と捉えた場合、骨吸収を発症し歯周ポケットを形成する他の要因との鑑別診断も念頭においておく必要がある。今回は、歯周炎罹患歯に対して、歯周外科治療が必要であると判断後に、治療方法として歯周組織再生療法を選択した症例の術式と結果を提示し、考察を述べさせていたく。

むし歯菌も歯周病菌も口腔常在菌です。常在菌は追い出せません。しかし、この2つの疾患の予防と治療は可能です。それは病因を除去することです。最新病因論をお話します。
① う蝕と歯周病の原因：う蝕や歯周病の原因はdysbiosisです。dysbiosisとは、周囲環境（栄養、温度、ｐH、嫌気度）の変化によって悪玉菌が増加し、バイオフィルムが高病原化する現象のことです。
② う蝕の発生：食事の度に発酵性糖質（ショ糖、果糖、ブドウ糖、デンプン）が口腔内に入り、それを摂取したう蝕原菌は活性化し、酸を排泄し、バイオフィルムは酸性に傾きます。これがう蝕のdysbiosisです。う蝕のdysbiosisは食事の度に起こっています。
③ 歯周病の発生：バイオフィルム細菌の栄養共生などによる歯周病関連細菌種のdysbiosisが原因です。特に、血液中の栄養分はバイオフィルムの病原性を大幅に高めるため、歯周ポケットからの出血は主病因です。歯周病のdysbiosisは数か月から数年かけて起こります。
④ う蝕と歯周病の治療法：バイオフィルムに供給される栄養を絶つことによりdysbiosisは解消され、病因は除去されます。その詳細をお話しさせて頂きます。
⑤ バイオフィルムの病原性を見分ける術：患者ひとり一人に合わせた歯周管理で無駄な労力を省けます。
⑥ 治すSRP：手首前腕運動、手指屈伸運動、そしてあまの式SRP
⑦ インプラント周囲炎の予防、歯周病にいい食品のトピックもお楽しみに。