中部支部
教育研修会

key word:歯周組織再生療法, FGF-2製剤,炭酸アパタイト
Ⅰ.はじめに
限局型重度慢性歯周炎患者の下顎臼歯部垂直性骨欠損に対しFGF-2製剤と炭酸アパタイトを併用した歯周組織再生療法を行い良好な結果を得た症例を報告する.
Ⅱ.症例の概要
患者：42歳,女性,非喫煙者
初診：2020年10月
主訴：左下の奥歯の歯茎が腫れている.専門的な治療を受けたい.
全身既往歴：特記事項なし
現病歴：約2年前から46部歯肉の腫脹を繰り返していたが現在まで放置していた.最近になり排膿を認めるようになった.
口腔内所見：全顎的にプラーク,歯石の沈着を認め,辺縁歯肉に発赤と腫脹を認めた.46近心部ではプロービング時の排膿を認めた.またデンタルエックス線画像より46近心部に根尖近くまでの垂直性骨吸収を認めた.
Ⅲ.診断名
限局型重度慢性歯周炎　ステージⅢ　グレードC
Ⅳ.治療計画
①歯周基本治療②再評価③歯周外科治療(46近心部)④再評価⑤SPT
Ⅴ.治療経過
歯周基本治療後,46近心部に頬側9mm,舌側10mmの歯周ポケットが残存し,深さ約8mmの垂直性骨欠損を認めたため,FGF-2製剤(リグロス®︎)と炭酸アパタイト(サイトランス®︎グラニュール,Mサイズ)を併用した歯周組織再生療法を行った.術後9ヶ月の再評価検査において46近心部頬舌側の歯周ポケットは3mmに改善し、術前に欠如していた歯間乳頭が再建された.その後SPTヘ移行した.
Ⅵ.まとめおよび考察
本症例では下顎臼歯部に生じた1,2,3壁性の深い垂直性骨欠損に対してFGF-2製剤と炭酸アパタイトを併用した歯周組織再生療法により良好な結果が得られた.今後も慎重なSPTを行い歯周組織の長期的な安定に努めていく.

key word:患者教育，歯周基本治療，自己効力感，行動変容
Ⅰ． はじめに
歯周炎は生活習慣病の性質を有する慢性炎症性疾患であり，その管理には長期的なセルフケアが不可欠である．そこでの患者教育の目的は，適切な行動変容を促し，患者の自己管理能力を高めることで健康状態の改善をもたらすことである．そのためには，患者自身の自己効力感を高めることが重要とされている．自己効力感を高めるアプローチとしては，成功体験，代理体験，言語的説得，情動的喚起などが挙げられ，歯科衛生士が個々の患者の状況に合わせた教育手段を選択し，行動変容を促すことが求められる．
Ⅱ． 症例の概要
患者：49歳，女性
初診：2022年10月　
主訴：歯磨きすると出血するのが気になる
全身的既往歴：特記事項なし
歯科的既往歴：定期検診は6か月に1回受けていたが，かかりつけ歯科はなく，気になったときに受診していた．前回の検診から6か月以上経過し，今回当院を受診．

Ⅲ． 診断名
広汎型　慢性歯周炎 ステージIII　グレードC
Ⅳ． 治療計画
1．医療面接　2．歯周病検査　3．歯周基本治療　4．再評価　5．歯周外科治療　6．再評価　8．SPT
Ⅴ． 治療経過
初診時，患者は歯周炎の自覚がなく通院継続が難しいと考えられたため，他の患者の資料を用いて歯周治療の必要性と現状の問題を説明した（代理体験）．正しい理解を得たことで，半年に1回だった通院が，継続的に受診するようになった．治療中に検査値や歯肉の改善を初診時と比較し，セルフケアと治療の効果を伝えた（成功体験）．その後，患者は提案や指導を積極的に受け入れるようになり，初診時PCR29％，PPD4㎜以上28.5％，BOP陽性率22％が，一部妥協的ではあるが，SPT移行時にはPCR7.1％，PPD4㎜以上14.9％，BOP陽性率3.6％へと改善した．患者は歯周外科治療を希望しなかったが，SPT中にも時間をかけて自己効力感を高めた上で，患者の心配ごとである治療回数について2回で終了するため安心してほしいことを伝え（情動的喚起），歯周炎の長期的な安定のためには，歯周外科を受けることが重要であることを繰り返し提案を行った(言語的説得)．最終的に歯周外科治療に同意を得られた．

Ⅵ． まとめおよび考察
本症例は，歯周病に対する知識不足が原因で，治療への積極性が欠けていた．そのため，初診時に現状と知識を伝え，通院中断を防ぐことが重要だと考えた．自己効力感の高さが目標達成に影響するため，4つの因子「代理体験」「成功体験」「情動的喚起」「言語的説得」を意図的に取り入れた．結果，患者の意識が変わり，継続通院やセルフケアの習慣化が歯周治療の成功に繋がった。歯周外科治療に対して難色を示していたが、4つの因子を活用することで自己効力感が高まり，最終的に歯周外科治療に納得してもらうことができた．

key word:患者教育，歯周基本治療，生活背景，モチベーション
Ⅰ．はじめに
歯周基本治療を成功させる上で患者の協力を得ることが最も重要であると考える．指導だけでなく，患者の生活背景に寄り添いながら信頼関係を構築しモチベーションを向上させ維持させる必要性がある．本症例では有病者における慢性歯周病変に対して患者の生活背景に寄り添いながらモチベーションの維持を図り，歯周基本治療，歯周外科処置，そしてSPTへと移行したケースを報告する．
Ⅱ．症例の概要
患者：54歳　女性　非喫煙者
初診：2021年　7月
主訴：先月まで皮膚筋炎で入院しており，調べたら歯周病と関連性のある病気と知った為，歯周病を治したい
全身的既往歴：皮膚筋炎，間質性肺炎，10年前に乳癌発症(現在は1年に1回の検診にて経験観察中)
歯科的既往歴：1年前まで10年間6ヶ月毎に定期健診に行っていた.23歳の頃アメリカで矯正治療した
Ⅲ．診断名
広汎型慢性歯周炎ステージⅢグレードC
Ⅳ．治療計画
① 歯周基本治療(管理栄養士による食生活指導，Inbody計測，OHI)
② ＃28EXT
③ ＃16不良補綴修復処置，＃25保存修復処置
④ ＃15,16,17歯周組織再生療法(FGF-2使用)
⑤ SPT
Ⅴ．治療経過
初診時先月まで入院していたこともあり患者の精神状態は不安定だったが，歯周病治療に対しては前向きな姿勢で治したいという意思が感じられた．治療介入前に管理栄養士より疾患に関連付けた栄養指導を行い，歯科衛生士より疾患と歯周病の関連性を説明し歯周基本治療を行った.OHIでは歯間部のプラークの残存が続いた為清掃用具の変更を提案した.＃28はプラークコントロールが難しく炎症要因になると判断しEXT．SRP終了後＃16不良補綴修復処置，＃25保存修復処置を行い，＃15,16,17に歯周組織再生療法(FGF-2使用)を行った.現在2ヶ月毎にSPTを行っている.＃36の分岐部は1度でPD4㎜だがBOPはない為SPTにて経過観察中，悪化したら歯周外科処置予定.＃27遠心PPD5㎜は＃28抜歯により骨と歯肉共に減少しポケットが残存していると考えられる為，SPTにて経過観察中．
Ⅴ．考察およびまとめ
患者の基礎疾患である皮膚筋炎は膠原病の一種であり膠原病は自己免疫疾患である為，歯周病菌に対する抵抗力が低下し歯周病の感染リスクが高まると考えられる.そのことを治療介入前患者に伝え自身のリスクについて知ってもらい，管理栄養士も介入し免疫力を高める為の食事について栄養指導を行った.生活背景にも寄り添いながら治療を進めていく中で患者との信頼関係を構築し，患者自ら清掃用具に対し興味を持ち購入の意思を示すようになった.元々歯科恐怖症で歯周外科処置への恐怖心が強く前向きではなかったが，患者のモチベーションの変化と自身の口腔内に対する興味が増し協力が得られスムーズな治療に繋がったと考える.

歯周病菌は口腔常在菌です。常在菌は追い出せません。歯周病の治療と再発予防の目的は、原因菌を追い出すのではなく、歯周病菌の量を減らしてバイオフィルムの病原性を下げることです。最新のバイオロジー、ＳＲＰ、ＯＨＩ、そしてSmileの４つが揃えば、歯周基本治療は成功します。
① 歯周基本治療の目的：歯周病の原因はバイオフィルムの高病原化（dysbiosis）です。磨き残され古くなったバイオフィルムでは歯周病菌の増殖を始め、dysbiosisが始まります。さらに、歯周ポケットから出血が始まると、血液が歯周病菌の栄養となり大幅なdysbiosisが起こります。出血を止めてdysbiosisを解消しましょう。
② ＳＲＰ：歯肉縁下ＳＲＰは、超音波スケーリングと両手使いの天野式で行います。
③ OHI：コーチングを使った患者指導をお話しします。「患者も主治医」にする指導の本質は、東大・ドラゴン桜と同じです。
④ Best Smile：患者さんとの距離を縮めるのはBest Smile。鏡の前で練習あるのみ。

歯周組織再生療法の成功率は飛躍的に上がり，数々の論文、技術的・材料学的進歩の恩恵により長期的にも良好な結果が得られている．そして，近年多くのフラップデザインが考案され，骨補填材，成長因子の組み合わせによってより多くの術式が報告されている．
これらの技術革新の確実性，そして再現性のある手術を行うための一つのツールがサージカルマイクロスコープであると私は考えている．なぜなら歯周組織再生療法において最も重要なことは骨欠損，根面へのアクセスに他ならないからである．
サージカルマイクロスコープは眼科領域，脳神経外科領域ではルーティンに使用されており，歯科領域においても根管治療，修復治療で普及している．しかしながら，サージカルマイクロスコープを歯周組織再生療法に応用する際にサージカルマイクロスコープの機動性，アシスタントワーク，技術習得までの時間などいくつかの壁があり，臨床応用における普及に至っていないことが現実である．また，サージカルマイクロスコープとサージカルルーペによる歯周組織再生療法における結果に差があるという根拠が少ないことも一つの理由かもしれない．
サージカルマイクロスコープの特徴である”拡大”・“明視野”を最大限に活用するためのポイント，そして歯周組織再生療法におけるサージカルマイクロスコープの有用性について症例を交えて解説したい．

歯周治療といえば歯周組織再生療法が注目を集め、大きな成果、目覚ましい進化をし続けています。ぜひ今後の目標・課題としたいものです。
　しかしその一方で、歯科疾患実態調査によれば国民の歯周病は罹患率は減っていないばかりかむしろ少しづつ増加さえしているように見えます。それでは残念ながら歯周治療、予防、啓蒙しなければならないはずの歯科医師歯科衛生士の仕事があまり奏功していないと言えるのではないでしょうか。
歯周治療なくして歯科臨床は成立しません。歯周治療はそれ自体が目的であるだけでなく，補綴処置、矯正治療、インプラント治療等の前に当然終えてあるはずの歯科臨床の基本です。歯周治療が得手不得手、好きか嫌いかにかかわらず、遍く全ての患者さんに提供することは私たち歯科医師・歯科衛生士みんなの当然の責務なのではないでしょうか。
歯周病は専門医にしか治せない難病ではなく、（少しの例外を除き）大半は「質の高い歯周基本治療」によってコントロールすることができるのです。
丁寧な歯周基本治療を行い経過観察を続けるうちに以下の諸点を見出すことができます。
1. 歯周基本治療に禁忌症はないといってよくほとんど全ての患者さんに適応できる
2. 歯周基本治療は歯周外科の前準備だけではない。質の高い歯周基本治療で日常臨床で遭遇する歯周炎の大半をコントロールする事ができる。
3. 保存不可能かと思われる重症例において、より有利となる事がある。
4. 歯周基本治療ならではのきれいな治り方がある
5. 質の高い歯周基本治療を経た歯周組織は長期にわたって良好に安定する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
etc.
「質の高い」歯周基本治療が実践できるために押えておきたい知識、マスターしたい技術、またその意義について、できるだけ多くの臨床例を交えて解説します。

歯周治療といえば歯周組織再生療法が注目を集め、大きな成果、目覚ましい進化をし続けています。ぜひ今後の目標・課題としたいものです。
　しかしその一方で、歯科疾患実態調査によれば国民の歯周病は罹患率は減っていないばかりかむしろ少しづつ増加さえしているように見えます。それでは残念ながら歯周治療、予防、啓蒙しなければならないはずの歯科医師歯科衛生士の仕事があまり奏功していないと言えるのではないでしょうか。
歯周治療なくして歯科臨床は成立しません。歯周治療はそれ自体が目的であるだけでなく，補綴処置、矯正治療、インプラント治療等の前に当然終えてあるはずの歯科臨床の基本です。歯周治療が得手不得手、好きか嫌いかにかかわらず、遍く全ての患者さんに提供することは私たち歯科医師・歯科衛生士みんなの当然の責務なのではないでしょうか。
歯周病は専門医にしか治せない難病ではなく、（少しの例外を除き）大半は「質の高い歯周基本治療」によってコントロールすることができるのです。
丁寧な歯周基本治療を行い経過観察を続けるうちに以下の諸点を見出すことができます。
1. 歯周基本治療に禁忌症はないといってよくほとんど全ての患者さんに適応できる
2. 歯周基本治療は歯周外科の前準備だけではない。質の高い歯周基本治療で日常臨床で遭遇する歯周炎の大半をコントロールする事ができる。
3. 保存不可能かと思われる重症例において、より有利となる事がある。
4. 歯周基本治療ならではのきれいな治り方がある
5. 質の高い歯周基本治療を経た歯周組織は長期にわたって良好に安定する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
etc.
「質の高い」歯周基本治療が実践できるために押えておきたい知識、マスターしたい技術、またその意義について、できるだけ多くの臨床例を交えて解説します。

日常臨床において歯周病はあまりにもありふれた病気であり，その治療や疾病予防はほぼすべての患者において考えなくてはならない．歯周病とは歯周病原細菌が歯の周りに堆積することによって引き起こされる炎症性疾患で，歯肉，セメント質，歯根膜ならびに歯槽骨よりなる歯周組織に悪影響を及ぼす．
　その治療の本質は原因因子であるプラークの除去であり，歯肉縁上，縁下のインフェクションコントロールが重要である．本日は，まず歯周病の基本知識の整理を簡単に行った後，歯周基本治療が奏功しなかった場合に行う歯周外科治療ならびに歯周組織再建的療法について説明したい．
　また，比較的まれで特殊な歯周疾患（壊死性潰瘍性歯周炎，著明な歯肉増殖を伴う歯周疾患，侵襲性歯周炎など）に遭遇したときに，どのように対峙していくべきかについても論じる予定である．
　インプラント周囲疾患はまだまだわかっていないことも多い疾患であるが，2000年代に入りまれな病気ではなく，インプラントに起こる併発症のなかでも最も多い疾患として認識されるようになった．加えてインプラント周囲炎にまで至ってしまうと，非外科的なアプローチでは完治させることが困難である．そのため外科的郭清処置が必要となるが，その治療が奏功する確率は低い．このように手強い疾患に対して当院がどのように対処しているのかを論じ，皆様と議論してみたいと思う．

　本日はDr，DH合同セッションということで，午前中に歯周病，午後にインプラント周囲疾患についてお話させていただく予定である．

日常臨床において歯周病はあまりにもありふれた病気であり，その治療や疾病予防はほぼすべての患者において考えなくてはならない．歯周病とは歯周病原細菌が歯の周りに堆積することによって引き起こされる炎症性疾患で，歯肉，セメント質，歯根膜ならびに歯槽骨よりなる歯周組織に悪影響を及ぼす．
　その治療の本質は原因因子であるプラークの除去であり，歯肉縁上，縁下のインフェクションコントロールが重要である．本日は，まず歯周病の基本知識の整理を簡単に行った後，歯周基本治療が奏功しなかった場合に行う歯周外科治療ならびに歯周組織再建的療法について説明したい．
　また，比較的まれで特殊な歯周疾患（壊死性潰瘍性歯周炎，著明な歯肉増殖を伴う歯周疾患，侵襲性歯周炎など）に遭遇したときに，どのように対峙していくべきかについても論じる予定である．
　インプラント周囲疾患はまだまだわかっていないことも多い疾患であるが，2000年代に入りまれな病気ではなく，インプラントに起こる併発症のなかでも最も多い疾患として認識されるようになった．加えてインプラント周囲炎にまで至ってしまうと，非外科的なアプローチでは完治させることが困難である．そのため外科的郭清処置が必要となるが，その治療が奏功する確率は低い．このように手強い疾患に対して当院がどのように対処しているのかを論じ，皆様と議論してみたいと思う．

　本日はDr，DH合同セッションということで，午前中に歯周病，午後にインプラント周囲疾患についてお話させていただく予定である．

Ⅰ.はじめに 臨床において,広汎型慢性歯周炎による,病的歯牙移動や歯の欠損を伴った患者は少なくない.こういった症例においては, 歯周基本治療にて,口腔内環境が改善した後に,歯周外科治療, 歯列不正に対する矯正治療を行うなど包括的な対応が必要となる.今回,広汎型重度慢性歯周炎に対しインプラント治療,矯正治療による咬合再構成を行った一症例について報告する.
Ⅱ. 症例の概要　患者：67歳,女性,非喫煙者/初診：2019年２月　主訴：前歯が虫歯で痛い
全身的既往歴：特記事項なし　歯科的既往歴：40代の頃より近医での定期健診で歯周病の指摘をされてきたが,積極的な治療は受けてこなかった.最近,前歯の虫歯が悪化し痛み始めた為,当院を受診した．
検査所見：PCR:100% 　PPD４mm以上：61.9% BOP(+)：88.1%　動揺度２度　16 17 41
Ⅲ. 診断名　広汎型重度慢性歯周炎（ステージⅢ グレードB）
Ⅳ．治療計画 歯周基本治療（プラークコントロール,スケーリング,ルートプレーニング,習癖の修正,抜歯,歯内治療,う蝕治療）②再評価検査　③歯周外科治療 ④再評価検査 ⑤口腔機能回復治療（咬合治療を目的にした矯正治療、インプラント治療,　修復・補綴治療.） ⑥ナイトガード装着 ⑦再評価検査　⑧SPT

Ⅴ．治療経過　初診時より6か月間,歯周基本治療として,プラークコントロール,スケーリング•ルートプレーニング,11,21,16根管治療,38,48,36抜歯,習癖の修正,咬合調整をした.再評価後,良好なプラークコントロールの確立と習癖の改善が見られたため,歯周外科治療として,17にフラップキュレッタージを行った.再評価後、口腔機能回復治療として、矯正治療により,病的歯牙移動で近心傾斜してしまった37,47をアップライトし36,46部に補綴スペースを獲得した上で,インプラント治療を行った.その後,プロビジョナルレストレーションにて,咬合,歯周組織,インプラント周囲組織の安定を確認し,最終補綴処置を行った.ブラキシズムへの対策としてナイトガードを装着し,SPTへ移行した.
Ⅵ考察および結論 広汎型重度慢性歯周炎に対して,歯周基本治療後に歯周外科治療を行い，徹底した炎症のコントロールを行うとともに,病的歯牙移動により,近心傾斜移動してしまった３７，４７，を矯正治療によりアップライトし３６，４６に補綴スペースを獲得しインプラント補綴を行い,臼歯部の咬合再構成を行うことができた.また,下顎前歯部に歯石が沈着しやすかった為,プロビジョナルレストレーションにて舌感や歯間ブラシでの清掃性を確認し最終補綴することができた.今後も患者のモチベーションを維持しながら,SPTを継続する予定である.

I,はじめに
日頃よく目にする病態のひとつに歯肉退縮がある.
これに対する治療法として知覚過敏処置やCR充填などの対処療法もあるが,長期経過を辿るとさらに進行する可能性は高い.
根面被覆の成功は歯周組織の安定を得ることだけでなく,視覚的に大きな変化が見られ患者の満足度は高い.
今回,知覚過敏を伴う歯肉退縮に対して,外科処置により歯周組織の安定と症状を改善することができた症例を報告する.

Ⅱ,症例の概要
患者：43歳,女性,非喫煙者
初診：2023年6月14日
主訴：左上の歯がしみる,歯が長い,歯肉が下がっている,歯磨き時に痛む
全身既往歴：なし　
歯科既往歴：先日まで他院にて定期検診で通院していた
主訴に対する処置は特別行われず,経過観察するも改善されず不信感から転院.当院を受診
診査所見：PCR10.2%, PPD4mm以上1.2%, BOP 2%, 42先天性欠損,AngleⅢ級,
切端咬合,適正なアンテリアルガイダンスの欠如
Ⅲ,診断名
限局型軽度慢性歯周炎(Stage I GradeA)咬合性外傷,歯肉退縮
Ⅳ,治療計画
① 歯周基本治療（プラークコントロール，スケーリング，ルートプレーニング，咬合調整）／②再評価検査／③歯周形成外科（＃21,22,23,24歯肉退縮）,＃47歯周組織再生治療／④再評価検査／⑤口腔機能回復治療，咬合治療，矯正治療／⑥再評価検査／⑦SPT
Ⅴ,治療経過
主訴である23の歯肉退縮,知覚過敏は歯列不正による咬合の要素,歯槽骨に対する歯牙の位置,及び強いブラッシング圧が疑われる歯肉退縮であるため,まず歯周基本治療として口腔衛生管理を徹底し（特に強いブラッシング圧），細菌性プラークを除去.
再評価後，良好なプラークコントロールの確立が認められた．
＃47遠心部歯周ポケットが3mmに改善されたため,歯周外科治療は今後,再発にて対応する.
診査診断を行い＃21,22,23,24部位には予定通り,結合組織移植片を用いた根面被覆術を施術した．
再評価後，フェノタイプの改善が図れ，根面も被覆され，知覚過敏も消失した．
口腔機能回復治療として咬合治療を目的とした矯正治療を提示したが受け入れられなかった為，ナイトガードでの対処とした．
現在，プラークコントロール良好で歯周組織は安定している為，SPTに移行している．
Ⅵ,まとめおよび考察
根面被覆は術式も多岐にわたるが、原因をしっかり見極め、治療の根拠を明確にして目標とする治療結果が実現可能か、適応症を十分に吟味しプロトコールどおり行えば、予知性の高い外科処置である。
根面被覆の成功は視覚的に大きな変化が見られ、患者の満足度は非常に高い。
また、咬合の問題が完全に改善されない場合は,SPT時の咬合チェックは必須である.

Ⅰ．はじめに
2型糖尿病を有するデンタルIQの低い広汎型慢性歯周病患者に対して，医科歯科医療連携を実施し血糖コントロール状態に留意してセルフケアとプロフェッショナルケアを含めた歯周治療を行い，現在まで良好な結果を得た症例を報告する．
Ⅱ．症例の概要
初診時患者：50歳代前半，男性，非喫煙者（40歳まで喫煙）．主訴：右下奥歯の歯茎が腫れた．全身既往歴：2型糖尿病．歯科既往歴：小学校以来約40年ぶりの歯科受診．診査所見：PCR75.9％，BOP59.8％，初診時の空腹時血糖値は129㎎/dl，HbA1c は6.6％であった．全顎的に口腔衛生状態は不良で，歯肉の発赤，腫脹は顕著であり，多量の歯石の沈着も認めた．#38,#48は水平埋伏智歯，#48と#47の間には多量のプラークや食渣を認めた．#47歯肉には著明な腫脹と排膿がありX線所見から遠心にカリエス，根尖病変を認めた．
Ⅲ．診断名
広汎型慢性歯周炎（ステージⅡグレードB）
Ⅳ．治療計画
① 医科への紹介状（医科との医療連携）／②主訴の改善（#48抜歯）／③歯周基本治療（患者教育，口腔衛生指導，スケーリング，ルートプレーニング，糖尿病患者への配慮，う蝕治療）／④再評価／口腔機能回復治療（補綴治療）／⑥再評価／⑦SPT
Ⅴ．治療経過
主訴に対して消炎後，#48の抜歯処置を行い，歯周基本治療を開始した．糖尿病は投薬治療中であり，HbA1cは6.6％，空腹時血糖値は129mg/dlであった．糖尿病と歯周病は相互に重症化へ影響し合うため，歯周治療を行うことは，血糖コントロールにおいても重要であることを説明した．患者は口腔内の状況を把握することで，セルフケアの必要性について理解し，モチベーションの向上に繋がった．ブラッシング法の指導と全顎的なSRPを徹底した．#47は治療を試みたが,保存不可能で抜歯を勧めたが,希望されなかった.再評価後，#37は深いポケットが残ったが,今後注意深く経過観察し,現在SPTに移行している．口腔内環境が改善され、その結果血糖コントロールも改善傾向にある.
Ⅵ．まとめおよび考察
歯周治療の重要性に見識がなかった糖尿病患者に，糖尿病と歯周病の関係性を理解してもらい，医科との連携を図ることで安心して治療に参加して頂けた．歯ブラシや補助的清掃用具を適切に使用することにより，プラーク除去率を向上させ，歯石も沈着しにくくなることを実感して頂けた．今後も患者の状況に合わせて，医科と歯科の双方向から患者を支えていけるよう専門的口腔衛生管理を行い，患者のサポートをしていきたいと思う.

[はじめに]患者：47歳,女性.初診日：2017年3月21日.主訴：上の前歯が痛い.歯がグラグラする.審美障害.
[症例の概要]4mm以上のPPDの割合：72.4%,BOP陽性率：80.7%,PCR：63.4%
X線画像検査所見：全顎的に水平性の骨吸収像を認めた.また,#11には破折線を認め,その他#16,36,46,47う蝕も認められた。
[診断名]広汎型重度慢性歯周炎　ステージⅣ グレードC
[治療計画]1)歯周基本治療（TBI,SRP,抜歯,#22歯内治療),2)歯周外科,3)口腔機能回復治療,4)SPT
[治療経過]口腔衛生指導,スケーリング・ルートプレーニング,う蝕治療を実施し,再評価後,口腔機能回復治療（インプラント治療及び矯正治療）を行った.再評価,SPTへ移行と共に,再度口腔衛生指導を行った.また,高血圧,精神疾患に関しては,かかりつけ医にて治療の継続をした.
[まとめおよび考察]本患者は高血圧,精神疾患（メランコリー型うつ病）があり,当院を受診した時点での口腔内所見としては,感染のコントロールができておらず,歯周病も進行している状態だった.歯周病の修飾因子でもある喫煙の既往もあり,外科治療を行う上でのリスク因子になることを十分に説明,禁煙支援も動機付けの中で行った.前歯の動揺も強い状態で,食事も満足に摂れておらず,軟食中心の食事になっていた.歯周病治療と口腔機能回復治療を行い,患者自身が食事を摂ることの楽しさを伝えてくれるようになり,歯周基本治療やSPTを担う歯科衛生士として,患者の声を聴き,管理栄養士と食事をしっかり摂れることの重要性を共有すると共に,歯科医師と適正な治療計画を立て,治療を進めることが重要であると学んだ.数十年ぶりの歯科受診ということもあり,モチベーションの維持が困難な症例であったが,来院間隔を相談し,無理のない間隔での通院を提案したり,歯科衛生士が担当制で初診からSPTまで継続して関わることで信頼関係も構築でき,良好な経過をたどることができた

現在、我が国の歯科医療は、従来の治療から予防と管理、さらに口腔健康から全身健康へ変化し、基礎疾患をもたない患者の歯・歯周組織を対象とした健常者型治療から、治療のリスク・難易度の増加した高齢者型治療へと変化することが求められています。
このような状況の中で、歯周病は口腔という局所の感染症と捉えるだけでなく、全身に対する歯周ポケットからの持続的な慢性炎症性疾患としても捉えられています。1986年にOffenbacherが歯周病と全身との因果関係，関連を解明する新たな学際領域を「Periodontal medicine」と名付けて，歯周病学にパラダイムシフトを生じさせ，それ以来歯周病と全身との関係に関する多くの研究が行われるようになりました。歯周病と糖尿病，心臓血管疾患，早産・低出生体重児をはじめ，関節リウマチ，非アルコール性肝臓疾患，アルツハイマー型認知症，慢性腎臓病，炎症性腸疾患，ある種の悪性腫瘍や自己免疫疾患についても関連が示唆され，今や歯周病は50以上の全身疾患と関連していると報告されています。
今後，これらの関連を「国民の健康」という実益へと社会実装できるようにするために，国民へのアピールや医科歯科連携が必要となります。しかし，まだ国民に歯周病と全身との関連性は周知されていないのが現状で，アピールと同時に，歯周病の予防効果を併せ持つ歯科健診が非常に重要と思います。現在，法律で義務化されている歯科健診は，高校卒業時の 18歳から健康増進法による歯周病健診の始まる40歳まではありません。さらに日本における歯科健診の受診率は非常に低く、わが国で成人期以降の方は歯周病健診にほとんど受診されていないのが実状と思われます。
そこで，政府の「骨太の方針2022」に盛り込まれた「国民皆歯科健診の具体的検討」に期待が持てます．国民皆歯科健診とは，「すべての世代の国民が生涯にわたり歯科検診を受けられる制度」であり，この新制度を導入されると、口腔の健康増進を通じた全身疾患の予防ができ、健康寿命延伸と医療費削減が予想されます。また、同方針には「全身と口腔の健康に関する科学的根拠の集積と国民への適切な情報提供」という文言も明記されており，歯科口腔保健に関する政策的関心も高まっていることがわかります。
本講演では，歯周病予防・治療から全身への健康を目指すにあたり，国民皆歯科健診への期待についてお話ししたいと思います。

歯周組織再生療法とは組織学的なセメント質，歯根膜，歯槽骨を含む歯の支持組織の再生と定義される．この歯周組織再生療法は1982年にNymanらがGTR法の臨床報告を行い，1997年にHeijiがエナメルマトリックスデリバティブ(EMD)の臨床報告を行い，多くの研究と臨床報告がなされてきた．そして2016年に国内から歯周組織再生医薬品として塩基性線維芽細胞増殖因子(FGF-2)を主体とするリグロスが発売され，国内からも多くの研究・臨床報告が発表され注目されている．
　組織再生において，細胞(cell)，成長因子(growth factor)，足場（scaffold）が必要とされるが，それらを取り巻く最外層にある軟組織が治癒しないと再生療法の失敗となり得る．
そのため，軟組織の治癒が再生療法の成功に重要な役割を担うのではないかと推測される．このことについては，「軟組織のPheno-type」，そして「軟組織治癒に対する外科的手技」の２つが重要であると推考する．軟組織のPheno-typeについては，歯肉の角化歯肉幅(KTW)と歯肉の厚み(GT)に着目し「再生療法における軟組織の難易度分類」について船登とともに発表し，再生療法時における結合組織移植の必要性を提唱した．
再生療法時に角化歯肉幅が少なく，歯肉が薄いPheno-typeの場合に術後，歯肉の裂開を認め失敗に陥るケースを多く経験し，可能であればそのようなケースも成功に導けないかと考えた．そのような場合にPheno-typeの改善のため結合組織移植を併用すると成功率が上がることが明らかになり，この事象を明らかにするためにin vivoにおけるビーグル犬を用いたⅢ度の根分岐部病変において，結合組織移植を用いた再生療法が有効であることが確認できた．さらに，臨床において骨欠損がある上に歯肉退縮も併発している場合，その部位に再生療法を行うときに歯肉（軟組織）と骨（硬組織）を同時に再生する，Supracrestal regeneration（支持組織の再生に加えて失われた軟組織：歯肉退縮・歯間乳頭などの再生）が可能となってきた．
　さらに付け加えさせて頂き，日々の臨床現場では歯周治療，再生療法の成功には歯科医師―歯科衛生士―患者間のRelationshipが重要であろうことを実感する．
この度の講演ではこれらのことを踏まえて発表させて頂き，皆様とともにディスカッションできればと思う．

「Think Twice!」患者さんの健康を守るプロとして　　　　　　　　徳本美佐子

MTM（Medical Treatment Model）を目指す歯科医院への訪問セミナーを行い、歯科衛生士教育に携わって、今年で13年になります。歯科医療従事者である私たちは、カリエスも歯周病も、本来は、予防が簡単にできる稀な病気であることを理解し、そのことを来院した患者さんに説明し、予防を広める活動をしながら、臨床にあたってきました。
しかし、その間に、歯周病と全身疾患のかかわりが、メディアでも取り上げられるようになり、歯周病を予防することを希望して来院される患者さんも、増えてきていると感じています。そんな患者さんの、希望をかなえられるかは、予防の担い手である歯科衛生士の力量にかかっています。また、若い患者さんの中には、歯周病のリスクが高いにもかかわらず、そのことに気づいていてもらえない患者さんもいらっしゃいます。歯周病は、気づくのが早ければ早いほど、リスクが高くても、進行を止めることは簡単です。少しの骨吸収に気づけるかどうかが重要です。どのような歯科衛生士と出会うかが、患者さんにとって、とても重要なことになります。患者さんの口腔の健康を守るプロとして、どんな目を持ち、どのように考えたらいいか、今までの経験からお話しさせていただきます。皆さんの臨床の一助となれれば幸いです。

初診からメインテナンスまでの一連の治療の内容と流れを整理するためにアメリカ専門医教育ではPhase分類を用いることが一般的である。一方、う蝕や歯周病の発症を未然に防ぐメディカルトリートメントと呼ばれるBo Krasse教授が提唱されたリスクアセスメントに基づく管理型予防歯科の流れがあるが、この２つのPhase分類とメディカルトリートメントモデルは一つの形として臨床応用することが可能である。
本セッションではメディカルトリートメントモデルを土台にし、科学的根拠に基づく歯周病治療をどのように専門医レベル、クリニックレベルで実践しているかを症例を通じて供覧したいと思う。

日常臨床では歯周炎のみならず,欠損や歯の位置異常,う蝕,歯肉歯槽粘膜の問題等も同時に抱える複雑な症例によく遭遇する.そのような患者においては歯周治療だけでなく様々な問題を解決し,審美性と機能性を改善するために包括的で有効な治療計画を立案する必要が求められる.今回,中等度慢性歯周炎患者に対し,歯周基本治療後にインプラント治療や限局矯正,また上顎前歯部欠損部顎堤吸収に対し,歯槽堤増大術として軟組織移植術を行い固定性ブリッジによる最終補綴処置を行なって良好な結果が得られた一症例を報告する.

Ⅱ型糖尿病を有する多数歯欠損を伴う広汎型重度慢性歯周炎患者に対して，血糖コントロール状態に留意して歯周治療を行い，現在まで良好な結果を得た症例を報告する．
本症例を通し，患者に糖尿病と歯周病の関係をしっかり理解させ治療に参加させることや，長期間の治療期間中も患者を支え，励まし続けることは歯周治療における歯科衛生士の重要な役割であることを再認識した。今後も患者の状況に合わせ来院間隔や全身状態を考慮しながら，維持・管理を行なっていく．

歯周治療の中心となるのは，感染のコントロールで，まずプラークコントロールを徹底し，スケーリング・ルートプレーニングを行うことで炎症をコントロールし，歯周炎を増悪させるリスク因子を可能な限り排除していく，歯周基本治療が歯周治療で最も重要であるということは疑いの余地はない．しかしながら，歯周基本治療を徹底することで，歯周炎の進行を抑制することはできても，一度失った歯周組織を回復させることは基本的に困難で，残存した深い歯周ポケットはその後の患者のセルフケアを難しくし，SPTを煩雑化させる要因となり得る．
　現在，塩基性線維芽細胞増殖因子製剤を用いたリグロス®の登場によって，歯周組織再生療法を一般臨床に取り入れやすくなり，歯周基本治療後の残存した問題点について外科的に対応し，より望ましい歯周環境を獲得できる機会が多くなった．そして，再生療法に用いる材料や薬剤ばかりでなく，低侵襲でかつ歯間乳頭温存ための新しいフラップ・デザインの開発によって，その成功率も向上しているように感じる．しかしながら，歯周組織再生療法は，インプラントを含むその他の歯科治療のいずれの術式と比較しても，確実に治療結果が予測できる治療法とはいえず， 術前の包括的な診査診断や適応症の選択，歯周基本治療の質など，手術前にその成否を決定する要素が多く存在することも事実である．また，動的治療終了後のSPTに移行しても，患者を取り巻く生活習慣や背景の変化によって，口腔内は変化しつづける可能性があり，その変化を察知できるかどうかも治療結果の長期安定に影響を与えると考える．
　そのため，術前の医療面接からはじまる患者情報の収集から，診査診断，質の高い歯周基本治療，SPTにおける患者を取り巻く様々な環境の変化に対応するため，他のどの歯科疾患に対する治療より歯周治療は歯科医師と歯科衛生士の綿密な連携が必要となる．
　本講演では，歯周再生療法の成功率を上げるためのどのような点に着目しているかを述べるとともに，歯周治療はその他の歯科治療と比較しても歯科衛生士の役割が特に重要視されるため，チーム医療としての歯周治療の取り組み方を中心に，臨床例を提示し，知見を述べたいと思う．

適切な歯周基本治療が行われた後に必要に応じて外科的介入が検討されます。
外科的介入に際しては、再評価における出血部位、歯周ポケット値、骨欠損の程度や根分岐部病変の交通度などの病態に加えて患者の有するリスク因子や生活背景、協力度、経済事情などを総合的に検討しなければなりません。従って担当歯科医師と衛生士との情報交換が重要になります。
　外科治療選択においては、切除療法、組織付着法、再生療法のいずれかを用いるのか、そして術式や使用する材料について吟味がなされます。これらの決定には担当歯科医師の意見、そして歯科衛生士の意見が反映され、複数の選択肢の中からの選択決定が行われます。私たちの理想とする治療方針と患者の希望はしばしば平行線を辿ることもあり、実際のコンサルテーションは複数回に及ぶことも少なくありません。このコンサルテーションは当院では担当歯科衛生士が中心となって行いますが、歯周基本治療の過程での信頼関係が大きな影響を与えます。
　外科処置においては、担当歯科医師、担当歯科衛生士とアシスタント、その他サプライ担当者などのチームによる連携が必須となります。この連携が円滑に行われることで手術時間の短縮や手術の侵襲度合いにより小さくすることができます。具体的には術者と介助者の絶妙なタイミング、ぶつかることのないスムースな動き、阿吽の呼吸などが理想的な外科手術の進行につながります。
　術後管理も見逃してはならない重要なプロセスです。術後しばらくは患者によるセルフのプラークコントロールはできません。この期間はプロフェッショナルケアーが主体となります。また、創傷治癒において創傷部の安定、安静が不可欠なため術前の適切な指導と同様に術後の管理における注意深い観察が必要となります。
　治療後のメインテナンスは治療の予後において重要です。治療結果は短期的なものではなくできるだけ長期的であることが必要です。そのためにはモチベーションの維持やコンプライアンスにおいて様々の工夫が必要となります。
　以上のように外科的介入からメインテナンスに至るまでのプロセスではチームとしての協力作業が必須となります。今回はこの共同作業の実際についてお話しさせていいただきたいと思います。様々な文献を紐解いてみたとしても実際の現場はリアルで生々しいことが多々あることが現実です。この事実を踏まえ皆様にできるだけ有益な情報を提供できれば幸いです。

医療法人ブレイングループは、認知症専門外来を中心に、脳神経内科、消化器内科、訪問診療を行っている。グループ内では、デイケア、デイサービス、訪問看護、訪問リハビリ、居宅介護支援事業、グループホームも運営している。
２０００年４月開業時より、在宅医療では歯科医・歯科衛生士と連携をとっている。昨今、歯周病菌と認知症の原因物質アミロイドβの関連が証明されている。そのため、2018年2月より土岐内科クリニック外来の一室に、歯科用のチェアを設置、歯科衛生士の雇用に至っている。今回の講演では、医科歯科連携の最先端をいくブレイングループの知見につきご紹介する。
１） 歯科の医療機関で見ている患者さんは、氷山の一角でしかない。認知症患者の多くは歯科受診もせず、入れ歯も外さず、歯すら磨いていない。一人の患者さんは、2年間入れ歯を外していなかった。歯科衛生士曰く、「認知症患者さんの口腔内はごみ屋敷」。
２） 人間は、一嚙みで脳に血流が3.5ｍｌ送られる。噛むために歯が残っていることは極めて重要である。しかし、当院認知症外来の25％は総入れ歯であり、従来の報告に比べその比率が高くなっている。
３） 歯周病菌が認知症発症に関連していることを考えると、口腔ケアは極めて重要である。しかし、外来で認知症患者さんの口腔内を観察すると、認知症の発症により、さらに口腔環境が悪化する負のスパイラルに陥っていると考えられる。
４） 人体の表面積で言えば、10分の１にも満たない口腔内を、脳の中では約3分の１という広範囲が支配している。つまり、口腔内を刺激すると脳がたちまち若返るのである。
５） 認知症に良いとされることは、多数報告されている。認知症になると感情を支配する扁桃核が、記憶を司る海馬より先に委縮する。そのため、効果の基準は「心地良さ」である。口腔ケアを終えた患者さんは、一様に心地よい表情をされている。

今後、医科歯科連携の普及は多くの患者さんに恩恵を与えます。そのためにも双方の、情報伝達、情報共有が重要と思われる。

歯科と糖尿病との関連については近年の分子生物学の飛躍的な進歩に伴い、
歯周病菌の遺伝子解析にまで研究は進み、次々と新しい知見が報告されている。今回の講演内容はその様な最新研究の各論ではなく、糖尿病の歴史と歯周病以外の最近のトピックス、将来の治療ツール、抗加齢につながる糖尿病の運動療法などの内容について述べたい。現在糖尿病と言われている疾患が人類の歴史に初登場するのはエジプトにおいてである。ナイル川沿いの古都テーベでドイツ人考古学者エベルスによって発見され紀元前16世紀のパピルスエベルス中に今で言う糖尿病の記載がある。その原因は長い間過食によるものと考えられて来たが、近年は食事の摂取カロリーは頭打ちにも関わらず運動量の低下により治療を必要とする糖尿病患者さんは増え続け、それに伴い治療法も進化してきた。治療法の中で最大のトピックは1921年に発見されたインスリンとその注射療法である。その発見の歴史には今なお解明されていない謎も多くある。基本的に糖尿病は慢性的な高血糖状態が続き、それによって種々の代謝疾患が引き起こされるが、血糖には罪はなく、インスリンさえまともに作用すれば生きる為のエネルギーとして生体の為に使用される。特に重要な器官である脳や神経において糖はほとんど唯一のエネルギー源として使用される。その過程においては糖の血流から各組織への移行と、各組織中での利用の２つのステップが重要で、両者において今後の糖尿病治療へつながる新しい研究発表がされている。6年前に上梓された尿中に糖を排泄して血糖値を下げるSGLT2という糖尿病薬には終末糖化産物（AGEs）や腸内細菌フローラの改善作用も報告されて来た。一方スマートホーンと24時間持続血糖測定チップも実臨床に応用が開始され始めた。特に食後の運動による食後血糖降下療法が抗加齢にも有効であると報告され、近年の糖尿病患者増加の第1の原因とされている運動不足を改善することが重要となっている。
時間 12:30〜13:30

日本の成人喫煙率は、どんどん低下してきていますが、残った喫煙者のニコチン依存は解決されていません。そのような中、2015年以降、いままでの紙巻きタバコの代替品として加熱式タバコ（heated tobacco products、HTPs）が急速に普及し始め、日本がいつの間にか世界最大のHTPs市場となりました。HTPsや電子タバコ（electronic cigarette、 e-cigarette、vape）を含めた新型タバコは、紙巻きタバコに比べるとニコチン以外の主要な有害物質の曝露量を減らせると広報されています。しかし、病気のリスクが減るかどうかについては明らかでなく、紙巻きタバコを併用した場合には有害物質の曝露の低減も期待できません。また、HTPsのニコチンの曝露や吸収動態は紙巻きタバコと類似しており、ニコチン依存症が継続して、その使用中止がより困難になリます。2020年4月より、望まない受動喫煙を防止するために、改正健康増進法が施行されました。その法律の抜け道として、喫煙者が煙の出ない無煙タバコ（smokeless tobacco）を併用することも危惧されています。また、若者を中心に水タバコ（water pipe tobacco、Shisha）も普及し始めています。したがって、医療従事者は、このような新タバコ事情を把握した上で、他職種と連携して、喫煙者の禁煙支援を実践していく必要があります。ご存知のように、喫煙は歯周病の危険因子であり、これまでの研究を踏まえたシステマティックレビューでは、歯科医療現場における禁煙支援の必要性が強く支持されています。当日は、このような日本タバコ事情、歯周治療における禁煙支援の位置づけ、役割、喫煙者の判定、対応について、日本歯周病学会の手順書に基づいて、お時間の許す限り、解説させていただきます。