中部支部
教育研修会

日常臨床では歯周炎のみならず,欠損や歯の位置異常,う蝕,歯肉歯槽粘膜の問題等も同時に抱える複雑な症例によく遭遇する.そのような患者においては歯周治療だけでなく様々な問題を解決し,審美性と機能性を改善するために包括的で有効な治療計画を立案する必要が求められる.今回,中等度慢性歯周炎患者に対し,歯周基本治療後にインプラント治療や限局矯正,また上顎前歯部欠損部顎堤吸収に対し,歯槽堤増大術として軟組織移植術を行い固定性ブリッジによる最終補綴処置を行なって良好な結果が得られた一症例を報告する.

Ⅱ型糖尿病を有する多数歯欠損を伴う広汎型重度慢性歯周炎患者に対して，血糖コントロール状態に留意して歯周治療を行い，現在まで良好な結果を得た症例を報告する．
本症例を通し，患者に糖尿病と歯周病の関係をしっかり理解させ治療に参加させることや，長期間の治療期間中も患者を支え，励まし続けることは歯周治療における歯科衛生士の重要な役割であることを再認識した。今後も患者の状況に合わせ来院間隔や全身状態を考慮しながら，維持・管理を行なっていく．

歯周治療の中心となるのは，感染のコントロールで，まずプラークコントロールを徹底し，スケーリング・ルートプレーニングを行うことで炎症をコントロールし，歯周炎を増悪させるリスク因子を可能な限り排除していく，歯周基本治療が歯周治療で最も重要であるということは疑いの余地はない．しかしながら，歯周基本治療を徹底することで，歯周炎の進行を抑制することはできても，一度失った歯周組織を回復させることは基本的に困難で，残存した深い歯周ポケットはその後の患者のセルフケアを難しくし，SPTを煩雑化させる要因となり得る．
　現在，塩基性線維芽細胞増殖因子製剤を用いたリグロス®の登場によって，歯周組織再生療法を一般臨床に取り入れやすくなり，歯周基本治療後の残存した問題点について外科的に対応し，より望ましい歯周環境を獲得できる機会が多くなった．そして，再生療法に用いる材料や薬剤ばかりでなく，低侵襲でかつ歯間乳頭温存ための新しいフラップ・デザインの開発によって，その成功率も向上しているように感じる．しかしながら，歯周組織再生療法は，インプラントを含むその他の歯科治療のいずれの術式と比較しても，確実に治療結果が予測できる治療法とはいえず， 術前の包括的な診査診断や適応症の選択，歯周基本治療の質など，手術前にその成否を決定する要素が多く存在することも事実である．また，動的治療終了後のSPTに移行しても，患者を取り巻く生活習慣や背景の変化によって，口腔内は変化しつづける可能性があり，その変化を察知できるかどうかも治療結果の長期安定に影響を与えると考える．
　そのため，術前の医療面接からはじまる患者情報の収集から，診査診断，質の高い歯周基本治療，SPTにおける患者を取り巻く様々な環境の変化に対応するため，他のどの歯科疾患に対する治療より歯周治療は歯科医師と歯科衛生士の綿密な連携が必要となる．
　本講演では，歯周再生療法の成功率を上げるためのどのような点に着目しているかを述べるとともに，歯周治療はその他の歯科治療と比較しても歯科衛生士の役割が特に重要視されるため，チーム医療としての歯周治療の取り組み方を中心に，臨床例を提示し，知見を述べたいと思う．

適切な歯周基本治療が行われた後に必要に応じて外科的介入が検討されます。
外科的介入に際しては、再評価における出血部位、歯周ポケット値、骨欠損の程度や根分岐部病変の交通度などの病態に加えて患者の有するリスク因子や生活背景、協力度、経済事情などを総合的に検討しなければなりません。従って担当歯科医師と衛生士との情報交換が重要になります。
　外科治療選択においては、切除療法、組織付着法、再生療法のいずれかを用いるのか、そして術式や使用する材料について吟味がなされます。これらの決定には担当歯科医師の意見、そして歯科衛生士の意見が反映され、複数の選択肢の中からの選択決定が行われます。私たちの理想とする治療方針と患者の希望はしばしば平行線を辿ることもあり、実際のコンサルテーションは複数回に及ぶことも少なくありません。このコンサルテーションは当院では担当歯科衛生士が中心となって行いますが、歯周基本治療の過程での信頼関係が大きな影響を与えます。
　外科処置においては、担当歯科医師、担当歯科衛生士とアシスタント、その他サプライ担当者などのチームによる連携が必須となります。この連携が円滑に行われることで手術時間の短縮や手術の侵襲度合いにより小さくすることができます。具体的には術者と介助者の絶妙なタイミング、ぶつかることのないスムースな動き、阿吽の呼吸などが理想的な外科手術の進行につながります。
　術後管理も見逃してはならない重要なプロセスです。術後しばらくは患者によるセルフのプラークコントロールはできません。この期間はプロフェッショナルケアーが主体となります。また、創傷治癒において創傷部の安定、安静が不可欠なため術前の適切な指導と同様に術後の管理における注意深い観察が必要となります。
　治療後のメインテナンスは治療の予後において重要です。治療結果は短期的なものではなくできるだけ長期的であることが必要です。そのためにはモチベーションの維持やコンプライアンスにおいて様々の工夫が必要となります。
　以上のように外科的介入からメインテナンスに至るまでのプロセスではチームとしての協力作業が必須となります。今回はこの共同作業の実際についてお話しさせていいただきたいと思います。様々な文献を紐解いてみたとしても実際の現場はリアルで生々しいことが多々あることが現実です。この事実を踏まえ皆様にできるだけ有益な情報を提供できれば幸いです。

医療法人ブレイングループは、認知症専門外来を中心に、脳神経内科、消化器内科、訪問診療を行っている。グループ内では、デイケア、デイサービス、訪問看護、訪問リハビリ、居宅介護支援事業、グループホームも運営している。
２０００年４月開業時より、在宅医療では歯科医・歯科衛生士と連携をとっている。昨今、歯周病菌と認知症の原因物質アミロイドβの関連が証明されている。そのため、2018年2月より土岐内科クリニック外来の一室に、歯科用のチェアを設置、歯科衛生士の雇用に至っている。今回の講演では、医科歯科連携の最先端をいくブレイングループの知見につきご紹介する。
１） 歯科の医療機関で見ている患者さんは、氷山の一角でしかない。認知症患者の多くは歯科受診もせず、入れ歯も外さず、歯すら磨いていない。一人の患者さんは、2年間入れ歯を外していなかった。歯科衛生士曰く、「認知症患者さんの口腔内はごみ屋敷」。
２） 人間は、一嚙みで脳に血流が3.5ｍｌ送られる。噛むために歯が残っていることは極めて重要である。しかし、当院認知症外来の25％は総入れ歯であり、従来の報告に比べその比率が高くなっている。
３） 歯周病菌が認知症発症に関連していることを考えると、口腔ケアは極めて重要である。しかし、外来で認知症患者さんの口腔内を観察すると、認知症の発症により、さらに口腔環境が悪化する負のスパイラルに陥っていると考えられる。
４） 人体の表面積で言えば、10分の１にも満たない口腔内を、脳の中では約3分の１という広範囲が支配している。つまり、口腔内を刺激すると脳がたちまち若返るのである。
５） 認知症に良いとされることは、多数報告されている。認知症になると感情を支配する扁桃核が、記憶を司る海馬より先に委縮する。そのため、効果の基準は「心地良さ」である。口腔ケアを終えた患者さんは、一様に心地よい表情をされている。

今後、医科歯科連携の普及は多くの患者さんに恩恵を与えます。そのためにも双方の、情報伝達、情報共有が重要と思われる。

歯科と糖尿病との関連については近年の分子生物学の飛躍的な進歩に伴い、
歯周病菌の遺伝子解析にまで研究は進み、次々と新しい知見が報告されている。今回の講演内容はその様な最新研究の各論ではなく、糖尿病の歴史と歯周病以外の最近のトピックス、将来の治療ツール、抗加齢につながる糖尿病の運動療法などの内容について述べたい。現在糖尿病と言われている疾患が人類の歴史に初登場するのはエジプトにおいてである。ナイル川沿いの古都テーベでドイツ人考古学者エベルスによって発見され紀元前16世紀のパピルスエベルス中に今で言う糖尿病の記載がある。その原因は長い間過食によるものと考えられて来たが、近年は食事の摂取カロリーは頭打ちにも関わらず運動量の低下により治療を必要とする糖尿病患者さんは増え続け、それに伴い治療法も進化してきた。治療法の中で最大のトピックは1921年に発見されたインスリンとその注射療法である。その発見の歴史には今なお解明されていない謎も多くある。基本的に糖尿病は慢性的な高血糖状態が続き、それによって種々の代謝疾患が引き起こされるが、血糖には罪はなく、インスリンさえまともに作用すれば生きる為のエネルギーとして生体の為に使用される。特に重要な器官である脳や神経において糖はほとんど唯一のエネルギー源として使用される。その過程においては糖の血流から各組織への移行と、各組織中での利用の２つのステップが重要で、両者において今後の糖尿病治療へつながる新しい研究発表がされている。6年前に上梓された尿中に糖を排泄して血糖値を下げるSGLT2という糖尿病薬には終末糖化産物（AGEs）や腸内細菌フローラの改善作用も報告されて来た。一方スマートホーンと24時間持続血糖測定チップも実臨床に応用が開始され始めた。特に食後の運動による食後血糖降下療法が抗加齢にも有効であると報告され、近年の糖尿病患者増加の第1の原因とされている運動不足を改善することが重要となっている。
時間 12:30〜13:30

日本の成人喫煙率は、どんどん低下してきていますが、残った喫煙者のニコチン依存は解決されていません。そのような中、2015年以降、いままでの紙巻きタバコの代替品として加熱式タバコ（heated tobacco products、HTPs）が急速に普及し始め、日本がいつの間にか世界最大のHTPs市場となりました。HTPsや電子タバコ（electronic cigarette、 e-cigarette、vape）を含めた新型タバコは、紙巻きタバコに比べるとニコチン以外の主要な有害物質の曝露量を減らせると広報されています。しかし、病気のリスクが減るかどうかについては明らかでなく、紙巻きタバコを併用した場合には有害物質の曝露の低減も期待できません。また、HTPsのニコチンの曝露や吸収動態は紙巻きタバコと類似しており、ニコチン依存症が継続して、その使用中止がより困難になリます。2020年4月より、望まない受動喫煙を防止するために、改正健康増進法が施行されました。その法律の抜け道として、喫煙者が煙の出ない無煙タバコ（smokeless tobacco）を併用することも危惧されています。また、若者を中心に水タバコ（water pipe tobacco、Shisha）も普及し始めています。したがって、医療従事者は、このような新タバコ事情を把握した上で、他職種と連携して、喫煙者の禁煙支援を実践していく必要があります。ご存知のように、喫煙は歯周病の危険因子であり、これまでの研究を踏まえたシステマティックレビューでは、歯科医療現場における禁煙支援の必要性が強く支持されています。当日は、このような日本タバコ事情、歯周治療における禁煙支援の位置づけ、役割、喫煙者の判定、対応について、日本歯周病学会の手順書に基づいて、お時間の許す限り、解説させていただきます。